7月6日，中国保险行业协会健康保险专业委员会第三届全体工作会议暨换届会议在上海召开。中国保险行业协会党委书记、会长邢炜，国家卫生健康委员会规划司副司长吴翔天，中国医师协会副秘书长谢启麟，中国社科院世界社保研究中心主任郑秉文等出席会议，来自医疗、医药、高校等领域的专家学者，150余位专委会委员代表参加会议。换届会议中，选举太平洋健康险董事长、临时负责人马欣担任新一届专委会的主任委员。
《白皮书》：保险业对健康医疗大数据需求迫切
此次会议中，中国太保特别发布了《健康保险大数据产业应用研究》白皮书。该研究专注于健康保险大数据的产业应用，由中国保险行业协会、中国卫生信息与健康医疗大数据学会指导，中国太保旗下中国太保寿险承接，太平洋医疗健康、德勤咨询公司执笔完成，业内20家保险公司参与白皮书调研，13位行业专家参与白皮书课题成果论证。
白皮书主要聚焦于健康医疗大数据在健康险领域的应用创新和发展。通过行业调研，摸清健康医疗大数据在保险行业应用的现状，剖析思考健康医疗大数据在保险行业应用的痛点和挑战。
调研发现，保险行业普遍重视健康医疗大数据的应用，在资金、技术和人才上均有所布局，旨在运用大数据赋能业务并提升客户服务水平。健康医疗大数据已被应用于保险业各大业务环节，理赔和承保这两大核心业务环节对其最为依赖。调研分析显示，大部分受访企业已在理赔业务环节布局了健康医疗大数据应用。从需求情况来看，险企对于健康医疗大数据在核心业务的应用需求与其业务战略重点高度吻合，即在提升客户体验、运营效能和风控能力的基础上，大型公司重“保险+服务”、中型公司重“保险+创新”以及成长型公司重“保险+规模”。无论公司处于何种规模，在承保和理赔两大核心业务环节上对于健康医疗大数据的需求都是迫切的。
调研发现，保险行业在健康医疗大数据的建设和应用上已经初见成效。但是，在开展健康医疗大数据应用的过程中，保险公司也面临着多种挑战，不仅制约了大数据应用的价值和成效，也使部分保险公司在进一步投入大数据的建设和应用时变得相对保守。
在实际业务应用中，展业营销和理赔环节痛点最突出。客户画像不精准和客户难以触达是险企在营销展业路径上遇到的重大阻力：大型公司需要健康医疗大数据来提升其庞大代理人队伍的展业能力，并开拓更多元化的数字化展业渠道以服务好规模庞大的大众市场；而成长型公司则需要借助大数据应用来拓展数字化获客渠道并提升展业效率，以弥补其在传统渠道上的劣势；在理赔环节，理赔资料数字化程度低，是理赔出现问题的根源。这一问题意味着保险公司缺乏足量且丰富的数据，影响了理赔流程的线上化和自动化程度，并给反欺诈带来了很大的挑战。整体来看，规模越大的公司，在理赔环节的痛点更加严重。大型公司因经营范围广，业务范围涵盖较多信息化程度偏低的地区，所以理赔资料的数字化程度也总体较低，进而导致理赔欺诈的问题较严重。
从现实应用角度，白皮书也提出了具有现实意义的解决方案和建议：呼吁加强业内交流与合作，充分运用既有数据资产和能力，推进商业健康险的多元化发展；进一步完善和健全现行健康医疗大数据相关的法律法规与政策，为健康医疗大数据的跨行业应用提供法律法规支持；在顶层设计的指导下，开展跨行业合作，推进健康保险的创新。
商保目录：三大方向推进课题走深走实
对于受到广泛关注的“商保目录”课题，本次会议提出将聚焦三大方向，持续推进该课题走深走实。
上月，一年一度的医保目录调整工作拉开序幕。国家医保局正式公布了《2021年国家医保药品目录调整工作方案》，并在解读中提到，“解决新药的可及性也不能仅仅依靠基本医保一条道路，还可以充分发挥各类补充保险、商业健康保险等渠道功能，通过建立完善中国特色的多层次医疗保障体系，更好满足不同层次的用药需求。”从医药保障角度，对商业健康险深度参与多层次医保体系建设再次提出明确呼吁。
在政策鼓励和市场需求的双重推动下，社商融合势在必行，制定基本医保外的商保补充目录将成为推进行业高质量发展的重要抓手。为此，今年四月，中国保险行业协会牵头中国卫生信息与健康医疗大数据学会、中国医药卫生文化协会，共同启动了《商业健康保险目录的标准制定与长期发展》课题（以下简称商保目录课题）研究工作，旨在夯实理论基石，为后续正式建立商保目录明确设计路径，搭建体系框架。
课题聚焦于三大方向：一是商保目录建立的指导原则与核心价值，从促进医疗保障体系各层次衔接发展、满足居民多样化的医疗服务需求、推进医药险产业融合发展等维度，深挖商保目录建立的预期价值与核心原则。二是对国内外商保、医保目录实践做大量的经验梳理总结，包括目录的参与方、形成机制、卫生经济学评价体系、配套体系等，分析相关指标体系的形成过程与运行效果。三是通过对目录原则及经验的梳理，为下一步正式推动商保目录建立，提出建构、落地方案、配套措施等方向性建议，形成课题研究结论。
课题在理论探究的同时，也正在对国内保险、医疗、医药等领域的学术专家、产业内专家进行大量访谈，融入行业观点。并定期召开闭门研讨会，邀约医、药、保等课题组产业代表，对课题研究重点内容进行充分讨论，逐步形成行业共识。
在近日中国保险行业协会召开的“健康保险专业委员会第三届全体工作会议”上，中国医药创新促进会秘书长冯岚、中国外商投资企业协会药品研制和开发行业委员会执行总裁康韦、武汉大学董辅礽经济社会发展研究院王健教授，以及保险公司、医药行业咨询机构等代表，也专门就商保目录建设的产业价值、实现目标、制定原则等话题进行了深入讨论。
接下来，课题组还将继续深化研究方向、细化研究内容，将理论研究做深做实，为商业健康险的顶层建设与行业高质量发展提供有力技术支撑。